Su cobertura de visión GUARDIAN® is a registered trademark of The Guardian Life Insurance Companyof America Aesop IntermediateLLC Kit creado 12/05/2022 ALL ELIGIBLE EMPLOYEES NúmerodeGrupo:00554984 Su plan de visión Full Feature Descuentos dentro de la red (servicio profesional por lentes de contacto y gafas, adiciones cosméticas) Sin límite dentro de los 12 meses del examen Límites de edad del dependiente 26 Para encontrar a un Proveedor: Regístrese en VSP.com para encontrar a un proveedor participante. VSP • Beneficios de Características Adicionales: Beneficio de gafas de seguridad • ‡‡Los beneficios incluyen cobertura de gafas o lentes de contacto, no ambos. • ** Para que se aplique el descuento, su compra debe realizarse dentro de los 12 meses del examen de la vista. • Solo los cargos de una compra inicial pueden utilizarse como monto autorizado para materiales. Los saldos no utilizados restantes luego de la compra inicial no pueden guardarse para utilizarse en el futuro. La única excepción sería si un miembro compra lentes de contacto de un proveedor fuera de la red, en cuyo caso puede utilizar el saldo para lentes de contacto adicionales dentro del mismo período de beneficios. • 1Extra $20 en marcas seleccionadas. • Los miembros pueden usar sus beneficios de la red en línea en Eyeconic.com. • ‡‡‡ El sistema VSP considera que los lentes de contacto equivalen a un par completo de gafas (lentes y monturas), de manera que si bien el miembro puede obtener lentes de contacto un año y gafas estándar al año siguiente, el beneficio de montura no estaría disponible hasta cumplirse los 24 meses o dos años calendario, según el diseño del plan, a partir de la fecha en que el miembro obtuvo los lentes de contacto. • Examen de revisión de retina de rutina dentro de la red cubierto después de un copago de no más de $39. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Información importante: Esta póliza sólo proporciona seguromédico de beneficios limitados para la atención de la visión. No proporciona seguro básico de hospital ni seguromédico básico omayor, tal como los define el New York State Insurance Department. La cobertura se limita a aquellos cargos que resultan necesarios para efectuar un examen de visión de rutina. Se aplican copagos. El plan no paga lo siguiente: ejercicios ortópticos o instrucción visual y todas las pruebas suplementarias relacionadas; tratamiento médico o quirúrgico de los ojos y exámenes de la visión o dispositivos correctivos de la vista que exija un empleador como condición para el empleo; lentes y monturas provistos por este plan que se pierdan o rompan (excepto en los intervalos normales, cuando de todas formas se ofrecerían los servicios, o cuando existe una garantía). El plan limita los beneficios para lentesmixtos, lentes de tamaño especial, lentes fotocromáticos, lentes de color, lentesmultifocales progresivos, lentes recubiertos o lamindos, monturas que excedan el importe autorizado del plan, lentes cosméticos, lentes con protección para rayos ultravioleta y procesos cosméticos opcionales. Los servicios, exclusiones, y limitaciones indicados anteriormente no constituyen un contrato y se ofrecen a modo de resumen. Los documentos del plan de Guardian son el árbitro definitivo de la cobertura. Contrato N° GP-1-VSN-96-VIS y otros. Cirugía correctiva con láser: Descuentos de entre un 10% y un 20% sobre el cargo usual y acostumbrado o un 5% de descuento sobre el precio promocional de cirugía de la vista con láser. Los gastos de bolsillo de los socios están limitados a $1,800 por cada ojo para LASIK, $1,500 por cada ojo para PRK y $2,300 por cada ojo para Custom LASIK, Custom PRK o Bladeless LASIK. La cirugía con láser no es un beneficio cubierto, perose ofrecen descuentos en los correspondientes honorarios.La persona cubierta debe pagar la totalidad del honorario reducido. También puede ocurrir que los descuentos para cirugía láser no se ofrezcan en todos los estados. El seguro de visión de Guardian está suscrito y es emitido por The Guardian Life Insurance Company of America, New York, NY. Los productos no están disponibles en todos los estados. Se aplican limitaciones y exclusiones de la póliza. Los usuarios y/o características opcionales pueden generar costos adicionales. Esta póliza sólo proporciona seguro médico de beneficios limitados para la atención de la visión. NO proporciona seguro básico de hospital ni seguro médico básico o principal, tal como los define el Departamento de servicios financieros del estado de New York. Los documentos del plan son los que rigen definitivamente la cobertura. Formulario de la póliza # GP-1-GVSN-17 9