Una muestra de servicios cubiertos for su plan: GUARDIAN® is a registered trademark of The Guardian Life Insurance Company of America Aesop IntermediateLLC Kit creado 12/05/22 ALL ELIGIBLE EMPLOYEES NúmerodeGrupo:00554984 Su cobertura dental Opción 1: HIGH Opción 2: LOW El plan paga (en promedio) El plan paga (en promedio) Nivel 1 Nivel 2 Nivel 1 Nivel 2 Atención Limpieza (profilaxis) 100% 100% 100% 100% preventiva Frecuencia: 2 en 12 meses (se aplica a todos los niveles) 2 en 12 meses (se aplica a todos los niveles) Tratamientos con fluoruro 100% 100% 100% 100% Límites: Menos de 19 años (se aplica a todos los niveles) Menos de 19 años (se aplica a todos los niveles) Exámenes bucales 100% 100% 100% 100% Selladores (por diente) 100% 100% 100% 100% Radiografías 100% 100% 100% 100% Atención básica Anestesia* 80% 80% 50% 50% Empastes‡ 80% 80% 50% 50% Cirugía periodontal 80% 80% 50% 50% Mantenimiento periodontal 80% 80% 50% 50% Frecuencia: 2 en 12 meses (se aplica a todos los niveles) 2 en 12 meses (se aplica a todos los niveles) Tratamiento de conducto/raíz 80% 80% 50% 50% Raspado y alisado radicular (por cuadrante) 80% 80% 50% 50% Extracciones simples 80% 80% 50% 50% Extracciones complejas 80% 80% 50% 50% Atención mayor Puentes y dentaduras postizas 50% 50% 50% 50% Incrustaciones, incrustaciones oclusales, fundas** 50% 50% 50% 50% Reparación y mantenimiento de coronas, puentes y dentaduras postizas 50% 50% 50% 50% Coronas individuales 50% 50% 50% 50% Ortodoncia Ortodoncia 50% 50% No se cubre Límites: Hijos (se aplica a todos los niveles) (se aplica a todos los niveles) La Organización de Proveedores Preferentes de Guardian está formada por Dentistas en la red DentalGuard Preferente ("DGP"). Estos niveles representan la escala de beneficios específicos, tal como se describe en Su Programa de Beneficios. El acceso a la red difiere de acuerdo a la ubicación geográfica y el código postal. Por favor, visite www.Guardianlife.com y confirme su participación de Dentista estructurada por niveles. Esta es sólo una lista parcial de los servicios dentales. Su certificado de beneficios indicará exactamente qué está cubierto y qué está excluido. **En el caso de PPO o miembros de planes con reintegro, las coronas, los tratamientos de ortodoncia o dentadura y las fundas , se cubren sólo por caries o lesiones u otras patologías cuando la pieza no pueda repararse con una amalgama o material de empaste compuesto. Cuando la cobertura de ortodoncia sea para "Niños" únicamente, el mantenimiento de la ortodoncia puede continuar todo el tiempo que continúe la condición de estudiante de tiempo completo. Si la cobertura de Ortodoncia es para "Adultos y niños", no aplica esta limitación. *Anestesia general - aplican restricciones. ‡En el caso de PPO y miembros de planes con reintegro, podrán aplicarse limitaciones de empastes a empastes compuestos. 5